Plötzliches Versagen eines Bauteils wird zum unternehmerischen Risiko
Morgens, 07:00 Uhr, das Telefon klingelt: „An einer Bearbeitungsmaschine ist der Hydraulikzylinder explodiert! Teile sind wie Schrapnells durch die Halle geflogen, nur mit Glück wurde niemand getroffen. Ein Mitarbeiter steht unter Schock!“ Der Betriebsleiter, der mir das berichtet, ist hörbar ebenfalls geschockt. Gefolgt von der atemlosen Frage: „Was sollen wir tun?“ Als beratender Sicherheitsingenieur bin ich gesetzlich definiert nicht in der Position, direkt Weisungen zu erteilen. Dennoch laufen in meinem Kopf sofort die Szenario-Bilder ab: Was kann ich meinem Kunden in dieser Situation unmittelbar anraten? Welche Fragen muss ich stellen, um Struktur und Übersicht zu gewinnen? Innerhalb von Minuten entwerfe ich einen akuten Sofort-Notfall-Plan für den Betriebsleiter, damit die Verantwortlichen im Betrieb handlungsfähig bleiben.
Der Sofort-Notfall-Plan bei akutem Materialversagen
Bei einem solchen Ereignis muss das Risikomanagement im Sinne der Arbeitssicherheit und des Arbeitsschutzes sofort greifen. Der Plan teilte sich in akute und mittelbare Maßnahmen:
1. Intern (Sofortmaßnahmen)
- Gefahrenbereich sichern: Alle vergleichbaren Maschinen sofort stillsetzen und gegen eine unbeabsichtigte Wiederinbetriebnahme sperren.
- Erste Hilfe & Fürsorge: Den unter Schock stehenden Mitarbeiter sofort aus dem Arbeitssystem bringen und adäquat versorgen bzw. betreuen lassen.
- Meldung an die Führungsebene: Die Geschäftsleitung über den Vorgang und die unmittelbaren Folgen – wie den Betriebsstillstand auf der betreffenden Fertigungslinie – informieren.
- Beweissicherung: Fotos vom Schadensereignis und den betroffenen Bauteilen anfertigen (möglichst aus verschiedenen Perspektiven und bei unterschiedlichen Beleuchtungsverhältnissen).
- Interne Ursachenforschung: Instandhalter und Einrichter befragen, welche Arbeiten an der betroffenen Maschine im Unterschied zu den anderen, vergleichbaren Anlagen ausgeführt wurden. Hierbei auch die Wartungsprotokolle auf Anhaltspunkte überprüfen.
2. Extern (Mittelbare Maßnahmen)
- Hersteller-Kontakt: Verbindung zum Hersteller oder Lieferanten aufnehmen und abklären, ob dort vergleichbare Ereignisse oder weiterführende Erkenntnisse bekannt sind.
Da glücklicherweise niemand verletzt wurde, lag rein rechtlich kein meldepflichtiges Unfallereignis vor. Aus Sicht des Arbeitsschutzes waren nach der Absicherung der Gefahrenstelle zunächst keine weiteren externen Sofortmaßnahmen (wie die Meldung an die Berufsgenossenschaft) erforderlich. Es handelte sich jedoch um einen hochgefährlichen Beinahe-Unfall.
Spurensuche: Wenn die Zylinderwand zur Schwachstelle wird
Der Blick auf die Schadensfotos lieferte einen ersten, spontanen Verdacht: Die Risskante am größten Einzel-Bruchstück verlief jeweils entlang zweier Sacklöcher mit Innengewinde, die für die Aufnahme der Verschraubung des Zylinderkopfes dienen. Hier befand sich eine konstruktionsbedingte Schwachstelle in der Zylinderwand.
Im weiteren Verlauf wurden mehrere Gespräche zwischen dem Betreiber und dem Hersteller geführt. Erschwerend kam hinzu, dass die betreffende Maschine – wie die gesamte Fertigungslinie – inzwischen über dreißig Jahre alt war.
Die technische Analyse brachte schließlich die Unfallursache ans Licht: Der zerstörte Zylinder wich von der für diesen Maschinentyp üblichen Bauform laut Konstruktionsunterlagen ab. Es waren sieben statt der ansonsten üblichen fünf Sacklöcher in die Zylinderwand gebohrt worden. Ob dieser Zylinder bereits bei der Herstellung so ausgeliefert oder später als Austausch-Bauteil im Zuge von Wartungsarbeiten eingebaut wurde, ließ sich nach drei Jahrzehnten nicht mehr rekonstruieren.
Fest steht: Die Zylinderwand war überproportional geschwächt. Über die jahrzehntelange Nutzungsdauer führte dies schließlich zu einem Ermüdungsbruch. Da dieses Materialversagen unter Volllast geschah, entlud sich die Energie mit einer enormen kinetischen Vehemenz („Geschosswirkung“). Wäre ein Mitarbeiter von den Bruchstücken getroffen worden, hätte dies unmittelbar tödlich enden können.
Gesetzliche Pflichten: Betreiber-Risiko und Haftungsrisiko minimieren
Ein plötzlicher Maschinenbruch dieser Dimension zeigt unmissverständlich, wie schnell aus einer alternden Anlage ein unkalkulierbares Betreiber-Risiko und damit ein massives Haftungsrisiko für die Unternehmensleitung werden kann.
Auf Basis der neuen Erkenntnisse wurden noch am selben Tag alle übrigen Maschinen überprüft. Es folgte eine Teil-Entwarnung: Die abweichende Geometrie der Verschraubung betraf tatsächlich nur die beschädigte Maschine.
Um ähnliche Zwischenfälle und potenziell schwerwiegende Unfälle mit Personenschaden für die Zukunft systematisch auszuschließen, wurden folgende Schutzmaßnahmen festgelegt und dokumentiert:
- Vorgabe für die Instandhaltung: Alle Maschineneinrichter und Instandhalter wurden strikt angewiesen, bei dem Austausch von Bauteilen ausschließlich dem Original entsprechende Teile (OEM) zu verwenden.
- Technische Nachrüstung nach dem STOPP-Prinzip: Da ein vergleichbares Bauteilversagen aufgrund des hohen Alters der Maschinen nie gänzlich ausgeschlossen werden kann, entschied sich der Betreiber für eine zusätzliche technische Schutzmaßnahme.
Gemäß den gesetzlichen Anforderungen des Arbeitsschutzgesetzes (§§ 3-5 ArbSchG) und der DGUV Vorschrift 1 (§ 3) wurde eine technische Trennung von Mensch und Gefahr herbeigeführt: Alle hydraulischen Hub-Zylinder wurden nachträglich mit einem robusten Auffangkäfig eingehaust.
Rechtlicher Hintergrund: Diese Einhausung stellt eine für alle Beteiligten wirtschaftlich tragfähige und ausreichend sichere Lösung zur Begrenzung von Schadensfolgen bei künftigen Ereignissen dar und erfüllt vollumfänglich die Vorgaben von § 8 der Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV).
Fazit: Verantwortungsvolles Handeln schützt Mensch und Unternehmen
Der Unternehmer hat durch sein schnelles und konsequentes Handeln bewiesen, dass er seiner gesetzlichen Unternehmerpflicht nachkommt: Er hat aus einem gefährlichen Ereignis die erforderlichen Schlüsse gezogen und diese sofort in die Praxis umgesetzt.
Als beratende Sicherheitsingenieure haben wir die gesamte Analyse, die Gefährdungsbeurteilung und die daraus abgeleiteten Maßnahmen rechtssicher dokumentiert. So wird aus einem Beinahe-Unfall ein wertvoller Baustein für eine gelebte und sichere Betriebssicherheit.
Haben Sie Fragen zur Umsetzung der Betriebssicherheitsverordnung oder zur Absicherung älterer Maschinenparks in Ihrem Betrieb?
Sprechen Sie uns an – wir unterstützen Sie gern !
